※以下については必ずご記入下さい。

【基本情報】

※お名前

※ふりがな

※性別
男性女性

※年齢
歳

※身長
cm

※体重
kg

※メールアドレス

※電話番号

※職業

【治したい症状・病気について】

※治したい症状・病気（病名）を具体的にお書き下さい

※その症状の原因として思い当たることはありますか

※特定の患部があれば教えて下さい

※その症状が最初に発生したのはいつ頃ですか

※発症から現在までに症状は変化していますか

※これまでの治療内容とその効果について教えて下さい

※現在服用中の医薬品や健康食品を教えて下さい

※家族や親族で同様の症状をお持ちの方はおられますか

※その症状が発生してから体調に変化はありますか

※その症状はどのような時に悪化しますか

明け方起床時午前午後夕方夜就寝時夜中春梅雨夏秋冬季節の変わり目外出すると一日中寒い日暑い日晴れた日曇りや雨の日乾燥する日風が強い日なでたりさすったりすると強く押すと冷やすと温めると疲れると睡眠不足だと睡眠を充分とるとイライラすると驚くと緊張すると精神を集中すると考え事をすると怒ると汗をかくと風邪をひくと体を動かすと入浴すると起立すると横になるとじっとしていると患部を伸ばすと患部を屈折すると目を使うと周囲の音がうるさいと周囲が静かだと顔を横や下に向けると空腹時食後食べ過ぎると特定の飲食物を摂ると生理前生理中生理後排尿排便前排尿排便後その他（下の入力欄にご記入ください）よくわからない症状は上記条件に左右されず変わらない

その他と答えた方。それはどのような時ですか

●顔色
（他の人と比べて）同じ赤い白い黄色い青い黒い

●姿態
姿勢がよくない同じ姿勢でいるのがつらい貧乏揺すりをする関節を鳴らす独り言を言うよく咳払いをする

●心神
興奮しやすいイライラする怒りっぽいクヨクヨしやすい不安感がある驚きやすい緊張しやすい几帳面神経質

●睡眠
入眠に時間がかかる眠りが浅い夜中や夜明けに目が覚めるよく夢を見る短い時間しか眠れない昼間に眠くなる

●飲食
食欲がない食欲にムラがある好き嫌いが多い食事を制限中食欲はないが食べられる食欲が落ちることはない少食である
食後に→もたれる胃が張るだるくなる眠くなる便通を催す
好きなもの→濃い味うす味油っこい味果物生野菜肉類
苦手なもの→濃い味うす味油っこい味果物生野菜肉類

●口味
口が苦い味覚が変わることがある口臭が気になることがあるよくのどが乾くよく水分を摂るお茶が好きコーヒーが好き
よく飲むもの
温かいもの… 冷たいもの…
熱い飲み物を飲むと汗が出るのどから胃へ落ちるのが判る

●皮膚
乾燥肌脂性肌ツヤがないシミが多い湿疹ができやすいキズ跡やあざが残りやすい　かぶれやすいニキビがあるかゆみがある血管が青く見える

●頭
頭痛がする→どのような時に頭が重いめまいがする物忘れする思考力が低下してきた抜け毛が多い枝毛切れ毛が多い禿げてきたフケが多い

●目
疲れる充血するかすむ乾く目や目の奥の痛み視力低下目やにが多い目が腫れる白内障緑内障黄斑変性

●耳
耳鳴り聞こえにくい痛むかゆい耳たぶや耳の後ろが切れる

●鼻
鼻水が出る→透明白黄緑
鼻づまり臭いが分からない鼻汁の臭いがする鼻血が出るくしゃみ痛むいびきをかく

●口唇
口内炎ができる口の横が切れる唾液やよだれがよく出る唇が荒れる唇が腫れる唇の色が悪い

●歯
歯が痛む歯茎が痛む歯茎が腫れる出血する歯ぎしりする

●咽喉
痰が出る咳払いが多いイガイガする異物感がある痛みがある

●頸項
首に痛みがある首が腫れた感じがする首が凝る寝違いをする

●胸膈
胸や脇が痛む息切れしやすい胸苦しいことがある熱感がある動悸がする不整脈がある呼吸困難になる睡眠時に無呼吸になる

●胃
重苦しい張る痛む胸やけがするゲップがよく出る胃が冷たい

●腹
張る痛むゴロゴロする腹が冷たいおならがよく出る

●肩背
肩が凝る背中が凝る凝りから痛みになる

●腰
重苦しいだるい痛い
どんな時に→

●膝
痛い腫れる水が貯まる歩きにくい正座できない

●肛門
痛い出血があるかゆい腫れるベタベタする熱感がある冷感がある

●陰部
痛い出血があるかゆい腫れるベタベタする熱感がある冷感がある

●精力
勃起しない精液が漏れる睾丸が痛い欲求が起こらない絶頂感がない

●小便
回数は１日回
夜中の排尿は回
尿は（透明黄茶濁る泡立つ）
１回量が多い少ない
残尿感あり尿漏れする痛みがある冷えると回数が増える臭いが気になる

●大便
回数は日に回
残便感あり排便時に腹痛がある
便は（普通硬い軟らかいコロコロ下痢初め硬く後は軟便）
便秘薬を服用している便秘薬服用で腹痛がする腹が冷えると下痢

●手足
ほてる冷える痛む静脈瘤がある骨や関節が痛い筋肉がつるアザができるしもやけの経験がある

●月経
周期は（約日前後・早くなる遅れる飛ぶ不定期閉止）
出血の色は（薄い濃い鮮紅暗紅）
出血の量は（平均的多い少ない）
生理痛がある→腰腹頭塊が下りることがある
生理前の体調変化（具体的に）
生理中の体調変化（具体的に）
妊娠経験がある出産経験がある

【舌の状態について】

以下についてはできるだけ記入をお願いします。

下記の写真の中からあなたの舌に近いものをすべてチェックして下さい。

①舌の色（表面に苔がついている場合は周辺の色を見て下さい）
ピンク白っぽい赤い紫っぽい
②舌の形や特徴
適度な大きさ大きく厚い痩せて薄いひび割れがある周りに歯形斑点がある舌裏の血管が黒い
③舌上の苔の色や質
白く薄い白く厚い黄色く薄い黄色く厚い苔がない

（舌を見る時の注意）
＊舌を見る時はできるだけ自然に近い光線下で行って下さい。
＊口を大きく開けて、舌に力を入れないように出して観察して下さい。
＊飲食物が舌や舌苔に着色することがありますので飲食後の観察は避けて下さい。

※以下については必ずご記入下さい。

【ご希望の相談日時】

日曜・祝祭日・臨時休業日は予約できません

※ご希望の相談日（第１希望）

※希望の時間帯
---11時00～12時00～13時00～14時00～15時00～16時00～17時00～

※ご希望の相談日（第２希望）

※希望の時間帯
---11時00～12時00～13時00～14時00～15時00～16時00～17時00～

※ご希望の相談日（第３希望）

※希望の時間帯
---11時00～12時00～13時00～14時00～15時00～16時00～17時00～

＊＊質問は以上です。お疲れさまでした＊＊

よろしければ以下のアンケートにもお答えください。

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